Los resultados son alarmantes
EN LA DÉCADA DE 1890, una de las mayores pandemias de la historia, conocida en ese momento como "gripe rusa", arrasó el mundo. Dejó un millón de personas muertas. Ahora se cree que la gripe rusa recibió un nombre incorrecto. Probablemente no fue influenza, sino más bien un coronavirus ancestral de uno que ahora solo causa síntomas descritos por quienes la padecen como “un resfriado”. Sin embargo, cuando era nuevo, pocas personas tenían inmunidad a él, por lo que a menudo era letal. Y no solo eso. Porque, a medida que la pandemia retrocedió, dejó a su paso una ola de trastornos nerviosos. Una ola similar siguió a la siguiente gran pandemia, la gripe “española” de 1918 (que, aunque no tiene mucho que ver con España, en realidad fue gripe). Un síntoma común fue el letargo tan grave que en Tanganica (la actual Tanzania) ayudó a causar una hambruna porque muchas personas estaban demasiado debilitadas para recoger la cosecha.
Algo similar está sucediendo ahora, con la pandemia del covid-19. Está surgiendo una ola de lo que se conoce como "covid prolongada" en países donde los casos agudos han estado disminuyendo. Formalmente, la condición se llama "síndrome poscovid" (PCS). Pero incluso la definición oficial de sus síntomas es fluida, porque el conocimiento de sus detalles aún está evolucionando. El Instituto Nacional de Excelencia en Salud y Atención de Gran Bretaña, por ejemplo, define PCS como "signos y síntomas que se desarrollan durante o después de una infección compatible con covid-19, continúan durante más de 12 semanas y no se explican mediante un diagnóstico alternativo". Sin embargo, no especifica una lista de tales síntomas.
De hecho, hay muchos de ellos. Una encuesta de casi 3.800 personas en todo el mundo informó 205. Un paciente suele tener varios a la vez, y el más debilitante suele ser uno de tres: disnea severa, fatiga o "niebla mental".
La Oficina de Estadísticas Nacionales de Gran Bretaña (ONS) estima que el 14% de las personas que han dado positivo por covid-19 tienen síntomas que posteriormente persisten durante más de tres meses (ver gráfico 1). En más del 90% de esos casos, los síntomas originales no fueron lo suficientemente graves como para justificar la admisión al hospital. Según la ONS, en las cuatro semanas a partir del 6 de febrero, casi medio millón de personas en Gran Bretaña informaron que habían tenido covid durante más de seis meses, y esto no incluirá a ninguno de los infectados hacia fines de 2020 en la segunda ola del país. .
En el momento en que la ONS recopiló esos datos, al menos el 1,1% de la población de Gran Bretaña, incluido el 1,5% de los adultos en edad laboral, informó que los síntomas se prolongaban durante tres meses o más. Multiplique eso por los cientos de millones en todo el mundo que han sido infectados en algún momento por el SARS-COV-2, el virus que causa el covid-19, y es posible que se esté gestando una catástrofe de salud pública. A corto plazo, era justo que los esfuerzos se centraran en hacer frente a la enfermedad aguda. Hoy en día, también deben tenerse en cuenta las secuelas crónicas del covid-19.
No se acaba hasta que se acaba
No todo el sufrimiento señalado como covid durante mucho tiempo es causado por el SARS-COV-2. Incluso antes de que apareciera el virus, muchas personas jóvenes y sanas desarrollarían síntomas igualmente debilitantes por razones médicamente inexplicables. El ejemplo clásico de una enfermedad tan misteriosa es el síndrome de fatiga crónica (SFC), que a menudo parece seguir a una infección viral o bacteriana. Las migrañas crónicas y otros síntomas que a menudo se ven en covid prolongado también afectarían, en años normales, a muchas personas de la nada. No obstante, los datos sugieren que los efectos del covid prolongado están inundando este trasfondo sintomático. Investigadores en Gran Bretaña compararon la persistencia de una docena de síntomas típicos de covid prolongado en casi 22,000 personas que habían dado positivo por SARS-COV-2 con las tasas de estos síntomas en un grupo similar sin registro o probabilidad de haber sido infectado. En ambos, muchas personas mejoraron con el paso del tiempo (ver gráfico 2). Pero después de 12 semanas, la tasa de síntomas en el grupo de covid-19 fue ocho veces mayor que en el grupo no infectado.
Aún se está investigando quién debe ser diagnosticado con PCS. Muchas de las personas con síntomas de covid prolongado no han dado positivo ni al SARS-COV-2 ni a los anticuerpos contra él, tal vez porque las pruebas no estaban disponibles cuando estaban enfermos o porque esas pruebas no eran lo suficientemente sensibles para detectar los anticuerpos relevantes antes de que desaparecieran (un problema con varias pruebas de anticuerpos de primera generación). Los estudios que comparan a individuos sintomáticos con y sin una prueba viral o de anticuerpos positiva generalmente encuentran los mismos patrones de síntomas en ambos. Sin embargo, muchos médicos ignoran a las personas que no tienen pruebas de laboratorio de infecciones pasadas.
Aquellos que se presentan en clínicas de larga covid en Estados Unidos y Europa son predominantemente de mediana edad y en su mayoría mujeres. Las minorías étnicas están infrarrepresentadas, aunque tienen tasas más altas de infección aguda. Muchos médicos sospechan que esto se debe a que las personas blancas en estas partes del mundo a menudo se encuentran en una mejor posición que otras para buscar atención y son más exigentes al hacerlo. Algunos ven paralelismos con el síndrome de fatiga crónica, conocido escépticamente en el pasado como "gripe yuppie" debido al perfil demográfico de quienes hablaron al respecto.
Un estudio del King's College de Londres encontró que la edad promedio de las personas con covid prolongado autoinformado es de 45 años, haciéndose eco del mensaje de los datos de asistencia a la clínica. Pero los investigadores encontraron, contrariamente a lo que esos datos parecen sugerir, que las mujeres tenían solo un poco más de probabilidades que los hombres de desarrollar la afección, aunque no está claro si los tipos de síntomas que experimentan las mujeres pueden ser más debilitantes.
En términos generales, hay tres tipos de pacientes con covidumbre prolongada, dice Avindra Nath de los Institutos Nacionales de Salud de Estados Unidos. Los primeros se caracterizan por la “intolerancia al ejercicio”, lo que significa que se sienten sin aliento y agotados incluso por pequeñas tareas que implican actividad física. Los segundos se caracterizan por quejas cognitivas en forma de confusión mental y problemas de memoria. Los terceros se caracterizan por problemas con el sistema nervioso autónomo, un conjunto de nervios que controlan cosas como los latidos del corazón, la respiración y la digestión. Los pacientes de este grupo sufren síntomas como palpitaciones y mareos.
Las deficiencias del sistema nervioso autónomo se conocen como disautonomía, un término genérico para una variedad de síndromes. Igor Koralnik, del Northwestern Memorial Hospital, en Chicago, que ha estado tratando a pacientes con covidumbre prolongada con síntomas neurológicos, dice que ha habido un marcado aumento en la disautonomía desde que comenzó la pandemia. David Putrino, director de innovación en rehabilitación del Hospital Mount Sinai, en Nueva York, dice que aproximadamente el 80% de las personas que se presentan en su clínica de larga covid tienen síntomas que son "similares a la disautonomía", independientemente de la causa subyacente. "Y, con mucho, estos síntomas son los más debilitantes, por lo que si los rehabilitamos, a menudo podemos lograr el mayor impacto en la vida de las personas".
Sobre la base de estos patrones de síntomas y varias pruebas de laboratorio de pacientes con covid prolongada, los médicos se están enfocando en tres posibles explicaciones biológicas. Una es que el covid prolongado es una infección viral persistente. Un segundo es que es un trastorno autoinmune. La tercera es que es una consecuencia del daño tisular causado por la inflamación durante la infección aguda inicial.
Según la primera de estas hipótesis, algunos pacientes nunca eliminan completamente el virus. No son infecciosos, dice el Dr. Nath, por lo que podría ser que alberguen alguna forma alterada del patógeno que no se está replicando y, por lo tanto, es indetectable por la prueba estándar para el SARS-COV-2, pero sin embargo está produciendo algún producto viral que su los cuerpos están tratando de luchar. Se sabe que este tipo de cosas ocurren con otros virus, incluidos el sarampión, el dengue y el ébola. Los virus de ARN, de los cuales el SARS-COV-2 es un ejemplo, son particularmente propensos a este fenómeno, dice el Dr. Nath.
Faltan pruebas de esta hipótesis, pero hay pistas pertinentes. Los investigadores buscan el SARS-COV-2 o sus productos en todo tipo de líquidos y tejidos de personas con una infección previa. Ya existe evidencia de que el virus puede persistir en el cuerpo, aunque los datos son predominantemente de aquellos que no desarrollaron covid por mucho tiempo. Un estudio publicado recientemente en Nature mostró que algunas personas tenían rastros de proteínas del SARS-COV-2 en sus intestinos cuatro meses después de haberse recuperado del covid-19 agudo. También se han encontrado productos virales del SARS-COV-2 en la orina de las personas varios meses después de su recuperación. El Dr. Putrino dice que se ha detectado material viral en muestras de heces de algunos pacientes en su clínica durante mucho tiempo, pero no en todos.
El segundo mecanismo hipotetizado para el covid prolongado, que es una enfermedad autoinmune, sostiene que el virus, aunque desapareció, ha causado que algo salga mal con el sistema inmunológico, que ahora ataca algunos de los tejidos del propio cuerpo. Un creciente cuerpo de evidencia también respalda esta idea.
Malas reacciones
El sistema inmunológico es una máquina compleja, con muchos componentes celulares y moleculares, cualquiera de los cuales puede romperse y causar síntomas. Algunos de los que sufren de covid prolongado tienen macrófagos que se comportan mal, las células responsables de detectar y engullir a los invasores dañinos. Otros exhiben una activación anormal de sus células B, glóbulos blancos que producen anticuerpos hechos a medida para eliminar patógenos específicos. En estos casos, sus células B parecen producir una cantidad y variedad inusuales de "autoanticuerpos", que atacan a las propias células del cuerpo en lugar de a los invasores. Otros todavía tienen niveles bajos de interferones, un grupo de moléculas involucradas en la lucha contra las infecciones virales. Y algunos tienen problemas con sus células T, que son partes del sistema inmunológico que tienen la función de destruir las células infectadas y alertar a las células B de la presencia de patógenos, de modo que se puedan producir los anticuerpos apropiados.
Varios estudios han encontrado recuentos reducidos de células T en personas que han tenido covid-19 agudo, y también que sus células T supervivientes están "agotadas", lo que significa que solo generan una respuesta débil a las infecciones. Los estudios de laboratorio realizados por el equipo del Dr. Koralnik han encontrado que los pacientes con covidumbre prolongada con niebla cerebral tienen respuestas de células T diferentes a las de las personas que alguna vez estuvieron infectadas pero que ahora son asintomáticas.
Todo esto sugiere que algunas personas no pueden combatir el virus por completo, o que partes de su sistema inmunológico actúan de manera que pueden ser perjudiciales para sus cuerpos. Algunos médicos piensan que las personas que ya son vulnerables a desarrollar una enfermedad autoinmune son empujadas más en esa dirección por el estrés que el covid-19 ejerce sobre sus cuerpos. Estos trastornos se diagnostican típicamente en la mediana edad, lo que es consistente con el pico de edad encontrado por King's College, y son más comunes en las mujeres, como lo es, aunque en menor medida, el covid prolongado.
La tercera hipótesis sobre la causa del covid prolongado, la inflamación, sostiene que la lucha del cuerpo contra la enfermedad aguda causa daños colaterales irreparables. Esto sucede a menudo durante una infección viral, pero podría ser particularmente probable con covid-19. La inflamación fuera de control, causada por citocinas (moléculas que acumulan inflamación) es un sello distintivo de la enfermedad.
Una suposición es que la inflamación que ocurre cuando las personas están enfermas daña de alguna manera partes de su sistema nervioso autónomo. Otra sugerencia, hecha por el Dr. Koralnik, es que en algunos pacientes el SARS-COV-2 puede dañar las células que recubren los vasos sanguíneos, ya sea al infectarlos directamente o mediante la inflamación. Esto cambiaría la forma en que la sangre fluye al cerebro y, por lo tanto, podría explicar la niebla cerebral.
Por qué y para qué
Se están realizando estudios destinados a investigar cada una de estas posibilidades. Pero las tres teorías no son mutuamente excluyentes. De hecho, la mayoría de los investigadores están de acuerdo en que covid largo es probablemente un término que abarca varias condiciones con diferentes causas.
Determinarlos ayudará tanto al desarrollo de los tratamientos como a su prescripción. Si una infección viral persistente resulta ser una causa, se iniciará la búsqueda de medicamentos antivirales adecuados. El tratamiento consistiría en un ciclo definido de medicación que elimine el virus por completo (como ahora es posible para la hepatitis c, por ejemplo) o en medicamentos que las personas toman habitualmente para mantener a raya el virus, el enfoque adoptado con el VIH / SIDA.
Ya existen tratamientos para los trastornos inmunitarios, y algunos pueden funcionar durante mucho tiempo. “Tan pronto como definamos la anomalía inmunológica en estos pacientes, quedará muy claro cómo tratarlos”, dice el Dr. Nath. "Es muy posible que necesitemos múltiples tratamientos para diferentes tipos de respuesta inmune, y también deberíamos poder resolver eso".
Algunas de las personas con covid prolongado se han sentido mucho mejor después de la vacunación covid-19. Pero el alivio tiende a ser temporal. Los médicos han visto esto antes. Las personas con SFC, por ejemplo, a veces se sienten mejor temporalmente después de una vacuna contra la gripe u otra vacuna. Nadie sabe por qué. Una posibilidad es que el sistema inmunológico acelerado alivie sus síntomas por un tiempo. También puede estar involucrado un efecto placebo. Akiko Iwasaki, inmunóloga de la Universidad de Yale, ha propuesto ensayos clínicos de vacunas covid-19 para covid prolongado. Ella argumenta que ver cuál funciona, aunque sea por poco tiempo, puede desenmascarar la anormalidad inmunológica específica involucrada y mostrar qué tipos de medicamentos también podrían funcionar.
Por el momento, el único tratamiento es la rehabilitación. Para diseñar protocolos para covid prolongado, el equipo del Dr. Putrino ha estado trabajando con expertos en trastornos con síntomas similares, incluida la disautonomía, el síndrome de fatiga crónica y la enfermedad de Lyme. "Hemos tratado de estar extremadamente centrados en los síntomas", dice. "Tratamos de profundizar en la vida de una persona y comprender qué está causando los mayores desencadenantes [de los síntomas] que más interfieren con su vida diaria".
Describe algunos ejemplos típicos. Muchos pacientes llegan después de haber perdido mucho peso porque si tienen una comida completa "sus síntomas simplemente se apoderan de ellos y eso es todo por el día". Eso es común en la disautonomía, en la que el estiramiento del estómago provoca una reacción del sistema nervioso autónomo. Los nutricionistas asesoran a estos pacientes sobre cómo comer comidas más pequeñas y nutritivas y para saber qué alimentos son más fáciles para ellos. Algunos pacientes experimentan una caída en la presión arterial cuando se mueven y se sienten mareados, otra característica de la disautonomía. El simple hecho de usar medias compresivas para evitar que la sangre se acumule en las piernas puede ayudar mucho a estas personas. También puede evitar salir al aire libre en climas cálidos y húmedos. A las personas con fatiga extrema se les enseña a estar atentos a las “ventanas de energía”, en las que realizar las tareas más importantes del día.
El equipo del Dr. Putrino ha identificado otro problema común. Probaron a 25 de sus pacientes con covid prolongada y encontraron que todos tenían niveles de dióxido de carbono demasiado bajos. Esto puede sonar sorprendente, dado que el CO2 es un producto de desecho derivado de la respiración y es dañino si está presente en una concentración demasiado alta. Pero también ayuda a regular la acidez, y una acidez incorrecta puede interrumpir todo tipo de procesos metabólicos. Los niveles bajos de CO2 también se observan a menudo en la disautonomía y el SFC. La solución son los ejercicios de respiración para ayudar con la retención de CO2. (En otros lugares, los cantantes de ópera están enseñando técnicas de respiración útiles a los pacientes que han estado covidándose mucho tiempo).
At Dr Koralnik’s neurology clinic, the approach is similar. Long-covid patients are first assessed to see whether their specific problem is memory, attention, fluency in word finding, “or whatever they may have that could be different than someone else who also has brain fog”. Cognitive rehabilitation is then tailored to their needs.
It is painstaking work. After an average of 150 days of rehab, which includes two half-hour sessions each week with a therapist, plus remote follow-up, Dr Putrino’s patients report a 30-40% improvement in fatigue levels. Such improvement was not seen in comparable patients who were not undergoing rehab, so his team are confident that the effect is real. But out of about 100 patients whose outcomes are being monitored for research purposes, only three say they have recovered fully.
This means that even with appropriate health care, many of those who have long covid will continue to struggle in their daily lives. A survey in Britain, albeit of a self-selected group of people who responded, found that the illness affected the ability to work of 80% of those suffering from it, and about 40% said it affected their ability to care for others.
All this suggests that, even when the pandemic of acute covid-19 has been dealt with, a big problem will remain. Post-viral syndromes on this scale affect not only those who are experiencing them directly. They also have serious consequences for everyone else.
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